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依达拉奉防治蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的临床观察

1.手术和介入治疗早期进行病因治疗,如手术夹闭动脉瘤和畸形血管切除等,且术中将血块清除,可减少血管痉挛的发生及其严重程度。2.高容、高压、血液稀释疗法通常称为“3H”疗法,是目前常用治疗方法之一,此方法可增加心输出量,从而增加脑血流量,降低脑血管痉挛的发生率。3.药物治疗(1)钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂是一类选择性地抑制电位依赖性通道的有机化合物的总称,易通过血脑屏障,选择性地作用于脑血管,抑制血管平滑肌的收缩,还可减少细胞外钙离子进入神经细胞内,而减少神经功能损害程度。(2)抗氧化剂和氧自由基清除剂既可阻断氧自由基和脂质过氧化物的积累过程,又可以减轻痉挛缺血后形成的继发性脑损害,在治疗痉挛中效果较好。(3)重组织纤溶酶原激活物研究表明,脑池内注入重组组织纤溶酶原激活物行脑池内纤维蛋白溶解凝块治疗可有效清除血肿。(4)罂粟碱罂粟碱有直接扩血管作用,早期用于临床脑血管痉挛的治疗,目前罂粟碱的主要使用方法是局部脑动脉内灌注,直接送入痉挛血管附近,治疗的时间窗仅为脑血管痉挛后1~2小时。(5)血栓素A2合成酶抑制剂可以降低体内血栓素A2的浓度,增加脑血流量,抑制血小板聚集,从而起到防治脑血管痉挛的作用。(6)其他蛋白激酶C抑制剂、内皮素受体拮抗剂、血管扩张性前列腺素、有丝分裂素激活蛋白激酶抑制剂、丝氨酸蛋白酶抑制剂、Rho激酶抑制剂、多聚二磷酸腺苷核糖多聚酶抑制剂、硝普钠等药物均可作用于脑血管痉挛发生的不同环节,降低脑血管痉挛的发生率。4.脑脊液引流脑脊液引流对蛛网膜下腔出血继发脑血管痉挛有肯定的疗效,可以清除蛛网膜下腔积血、红细胞崩解产物以及缩血管活性物质,解除对蛛网膜颗粒的封闭状态,能有效预防血管痉挛的发生,并缓解痉挛程度。常用方法有下列几种:腰穿放去血性脑脊液;腰穿脑脊液生理盐水置换术;脑池或脑室脑脊液持续引流;脑脊液引流+尿激酶或纤维蛋白酶原激活剂注入。5.基因治疗基因治疗是向体细胞内导入一种新的基因物质,现在也可以应用反义核苷酸抑制某些基因的表达,有大量研究采用基因工程方法来预防和治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的发生www.book6789.com防采集请勿采集本网。

依达拉奉防治蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的临床观察

你好,如果是面积较大的蛛网膜颅内下腔出血,通常药物治疗效果不理想的,通常需要手术治疗的。

【关键词】 依达拉奉;蛛网膜下腔出血;脑血管痉挛

一般不会,因为出血在大脑外部,对脑组织的损伤较小,可能会有头痛的情况,其他比较少见。

  迟发性脑血管痉挛(DCVS)是蛛网膜下腔出血(SAH)患者的常见并发症之一,也是SAH患者致残致死的主要原因之一。SAH患者一旦因DCVS发生脑梗死,其治疗时间一般相应延长2~3 w以上,因此防治DCVS在SAH的治疗中显得尤为重要。SAH发生后,脑内自由基及脂质过氧化物增多是导致DCVS和迟发性脑缺血的主要因素之一〔1〕。作为新型神经保护剂的依达拉奉(edaravone)对SAH后羟自由基所致的血管痉挛则有明显的抑制作用〔2〕,其机制可能与依达拉奉清除自由基、抑制脂质过氧化有关。本研究通过临床观察依达拉奉防治SAH后DCVS的疗效,探讨依达拉奉作为一种选择性羟自由基清除剂,对防治SAH后DCVS的作用。

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  1 资料与方法

这个病比较凶险,首先是保命。如果患者人比较清醒,情况要好一些。后遗症相对较少,有肢体偏瘫、感觉异常、口齿不清等。病情稳定后需要做相关检查查找一下出血原因。一般对性生活无影响。

  1.1 入选标准

病情分析:蛛网膜下腔出血的治疗原则:制止继续出血,防治继发性脑血管痉挛,降低颅内压,减轻脑水肿,去除病因和防治再出血及各种严重并发症的发生。对症治疗 1、绝对卧床:患者应住院治疗,绝对卧床休息

  年龄55~75岁,经头部CT证实,临床诊断为SAH。 排除标准:①有中、深度昏迷者;②严重心、肺、肝、肾疾病者;③过敏体质者;④合并严重精神疾病或痴呆。

  1.2 一般资料

  经临床体格检查和头颅CT确诊为SAH病人62例,采用随机分组方法,分为治疗组和对照组,治疗组31例,男20例,女11例;年龄56~68岁,平均62.0岁;发病到入院治疗最短

  2.5 h,最长10 h,平均4 h。对照组31例,男22例,女9例;年龄58~72岁,平均65.0岁;发病到入院治疗最短3 h,最长13 h,平均8.6 h。两组病人的性别、年龄及神经功能缺损评分的差异无统计学意义(P>0.05)。

  1.3 DCVS诊断标准

  ①意识障碍进行性加重;②局部症状体征出现或加重;③经颅多普勒超声(TCD)测定大脑中动脉(MCA)平均血流速度>100 cm/s。

  1.4 治疗方法

  两组患者均根据病情轻重给予控制血压、脱水降颅压、控制血糖及防治并发症等常规治疗。治疗组在常规治疗基础上,同时给予依达拉奉注射液(商品名易达生,吉林省博大制药有限责任公司生产)30 mg,每日2次,加入100 ml生理盐水中静滴,30 min内滴完,共14 d,治疗期间监测血常规、凝血常规、肝、肾功能,治疗后复查头部CT及TCD。

神经介入治疗蛛网膜下腔出血人的大脑表面有三层脑膜,其中有一层像蜘蛛网一样包绕在大脑的表面,其下有一个潜在的间隙,称为“蛛网膜下腔”,当“蛛网膜下腔”有血液流入时,我们就称为“蛛网膜下腔出血”。“蛛网膜下腔出血”主要表现为:突然出现难以忍受的“头要裂开样疼痛”或“生平最剧烈的头痛”,有人表现为脖子后面剧痛,不能低头;同时患者会剧烈的呕吐,烦躁不安;还有一部分患者会出现一过性的意识丧失,但持续时间一般情况下不会很长。蛛网膜下腔出血并不完全是一个独立的疾病,引起蛛网膜下腔出血的病因主要有:颅内动脉瘤、脑动静脉畸形(AVM)、烟雾病(Moyamoya disease)和血液病等。动脉瘤居于脑血管意外中的第三位.蛛网膜下腔出血的以往治疗方法是开颅插管吸液,但该方法创伤大,给病人带来巨大痛苦。1996年神经内科打破传统的手术方法,在X线的指引下,经股动脉插管,成功地将蛛网膜下腔出血引流出来。由于该术式创伤小、感染机会少,病人病情很快稳定,现已被广泛应用于临床。概述:蛛网膜下腔出血是指脑底或脑浅表部位的血管破裂,血液直接进入蛛网膜下腔而言。病因:凡能引起脑出血的病因也能引起本病,但以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化症、脑底异常血管网和血液病等为最常见。多在情绪激动或过度用力时发病。临床症状:各年龄均可发病,以青壮年多见。部分患者可有反复发作头痛史。(一)头痛与呕吐:(二)意识障碍和精神症状:(三)脑膜刺激征:(四)其它临床症状:如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫,视力障碍,第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹,视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。疾病描述蛛网膜下腔出血通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂,血液直接流入蛛网膜下腔所致,又称自发性SAH。脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔为继发性SAH。SAH约占急性脑卒中的10%,占出血性卒中的20%。症状体征1、粟粒样动脉瘤破裂多发生于40-60岁,两性发病率相近;动静脉畸形男性发生率为女性2倍,常在10-40岁发病。动脉瘤性SAH静电表现是突发异常剧烈全头痛,新发生头痛最具有临床意义,病人常表述为“一生中经历最严重头痛”,常可提示破裂的动脉瘤部位。约1/3的动脉瘤性SAH患者发病前数日或数周可出现早期轻微头痛,是小量前驱(信号性)出血或动脉瘤受牵拉所致。头痛可持续数日不变,2周后缓慢减轻,头痛再发常提示再次出血。但动静脉畸形破裂头痛常不严重。2、发病多有激动、用力或排便等诱因。出血常引起血压急骤上升,最初2周内脑膜刺激可引起体温升高达39℃。短暂意识丧失很常见,可伴呕吐、畏光、项背部或下肢疼痛,严重者突然昏迷并无短时间死亡。后交通动脉瘤压迫动眼神经可产生麻痹,颈内动脉海绵窦段动脉瘤易损伤Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ脑神经,破裂引起经内动脉海绵窦瘘;大脑前动脉瘤出现精神症状,大脑中动脉瘤出现偏瘫、偏身感觉障碍和痫性发作,椎-基底动脉瘤出现精神症状,大脑中畸形病人陈见癫痫发作,可伴轻偏瘫、失语或视野缺损等局灶性体征,具有定位意义;部分病例仅仅再生MSA/DSA检查时发现。可出现颈强、Kernig征、Brudzinski征等脑膜刺激征,20%患者眼底可见玻璃体下片块状出血,发病1小时内即出现,是急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致,对诊断具有提示性。急性期遇见欣快、谵妄和幻觉等精神症状,2-3周自行消失。3、60岁以上老年SAH患者临床表现常不典型,起病较缓慢、头痛、脑膜刺激征不明显,意识障碍及脑实质损害症状较严重,或以精神症状起病;常伴心脏森严心电图改变,常见肺部感染、消化道出血、泌尿道和胆道感染等并发症,易漏诊或误诊。4、常见并发症 ①再出血:是SAH主要的急性并发症,病情稳定后突发剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷甚至去脑强直发作,颈强、Kernig加重;复查脑脊液为鲜红色。20%的动瘤患者病后10-14日发生再出血,使死亡率约增加一倍,急性期动静脉畸形再出血较少见;②脑血管痉挛(CVS):发生于蛛网膜下腔血液环绕的血管,血管痉挛严重程度与蛛网膜下腔出血量相关,导致1/3以上病例脑实质缺血,引起轻偏瘫等局灶性体征,但体征对载瘤动脉无定位价值。病后10-14日为迟发性血管痉挛高峰期,是死亡和伤残的重要原因,经颅多普勒或脑血管造影可确诊;③扩展至脑实质内的出血:大脑亲或大脑中动脉脉瘤破裂,血液喷射到脑实质导致轻偏瘫、失语,有时出现小脑天幕疝;④急性或亚急性脑积水:分发发生于发病当日或数周后,是蛛网膜下腔脑脊液吸收障碍所致,进行性嗜睡、上视受限、外展神经瘫痪、下肢腱反射亢进等可提示诊断;⑤5%-10%的患者发生癫痫发作,少数患者发生低钠血症。疾病病因①粟粒样动脉瘤:约占75%,年发病率6/10万;②动静脉畸形:约占10%,多见于青年人,90%以上位于幕布4上,常见于大脑中动脉分布区;③梭形动脉瘤:高血压、动脉粥样硬化所致;④脑底异常血管网病:占儿童SAH的20%;⑤其他如霉菌性动脉瘤、颅内肿瘤、垂体卒中、脑血管炎、血液病及凝血障碍疾病、颅内静脉系统血栓和抗凝治疗并发症等,原因不明占10%。病理生理①粟粒样动脉瘤可能与遗传和先天性发育缺陷有关,尸解发现约80%的患者Willis额环动脉壁弹力层及中膜发育异常或受损,随年龄增长由于动脉壁粥样硬化、高血压和血涡流冲击等因素影响,动脉壁弹性减弱,管壁薄弱处逐渐向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤;动脉瘤体积越大越易破裂,直径较少出血,5-7mm极易出血;②脑动静脉畸形是胚胎期发育异常形成畸形血管团,血管壁薄弱处于破裂临界状态,激动或不明显诱因可导致破裂;③动脉炎或颅内炎症引起血管壁病变,肿瘤或转移癌直接侵蚀血管均可导致出血。病理 85%-90%的先天性粟粒样动脉瘤位于前循环,是血管壁特别是分叉处发育薄弱形成,多为单发;约20%的病例为多发,多位于两侧相同血管(镜相动脉瘤)。动脉瘤破裂频率为:颈内动脉及分叉部40%,大脑前动脉及前交通动脉30%,大脑中动脉及分支20%,椎基底动脉及分支10%;后循环常见于基底动脉尖和小脑后下动脉。破裂动脉瘤多不规则或呈多囊准,常在动脉瘤穹隆处破裂。其他先天性异常如多囊肾病和主动脉缩窄常伴发米粒状动脉瘤,感染性心内膜炎播散至脑动脉可引起“霉菌性”动脉瘤。占破裂动脉瘤的2%-3%,多见于脑动脉远端。动静脉畸形由异常血管交通形成,动脉血不经过毛细血管床直接进入静脉系统,常见于大脑中动脉分布区。蛛网膜下腔血液沉积在脑底池和脊髓池中,如鞍上池、桥小脑角吃、环池、小脑延髓池塘和终池等,呈紫红色,大量出血可见薄层血凝块覆盖于颅底血管、神经和脑表面。蛛网膜呈无军性炎症反应,蛛网膜及软膜增厚,色素沉着,脑与血管或神经粘连。脑实质内广泛白质水肿,皮质可见多发斑块状缺血灶。病理生理:SAH后引起一系列病理生理改变:①血液流入蛛网膜下腔刺激痛觉敏感结构引起头痛,颅内容积增加使颅内压(ICP)增高可加剧头痛,导致玻璃体下视网膜出血,甚至发生脑疝;②颅内压达到系统灌注力时老血流急剧下降,血管瘤破裂伴发的冲击作用可能是约50%的患者发病时出现意识丧失的原因;③颅底和脑室内血液凝固使CSF回流受阻,30%-70%的病人早期出现急性阻塞性脑积水,ICP更趋增高,血液吸收后脑室恢复正常;血红蛋白及含铁血黄素沉积于蛛网膜颗粒导致CSF回流受阻,出现交通性脑积水和脑室扩张;④蛛网膜强出血细胞崩解释放各种言行物质引起化学性脑膜炎,CS增多更使ICP增高;⑤血液及分解产物直接刺激引起丘脑下部功能紊乱,如发热、血糖升高、急性心肌缺血和心律失常等;⑥血液释放的血管活性物质如氧合血红蛋白、5-HT、血栓烷A2(TXA2)和组织胺等刺激血管和脑膜,可引起血管痉挛,严重者导致脑梗死;⑦动脉瘤出血常限于蛛网膜下腔,不造成局灶火形成脑损害,神经系统检查很少发现局部体征,除非大脑中动脉瘤但动静脉畸形破裂常见局灶性异常,并与脑实质的定位一致。诊断检查(一)辅助检查1、临床疑诊SAH首选CT检查,安全、敏感,并可早期诊断。出血当日敏感性高,可检查出去90%以上的SAH,现实大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、桥小脑角池、环池和后纵裂池高密度出血征象,并可确定脑内出血或脑室出血,伴脑积水或脑梗死,对病情进行动态观察。CT增强可发现大多数动静脉畸形和大的动脉瘤,MRI可检出脑干小动静脉畸形,弹虚注意SAH急性期MRI检查可能诱发再出血。CT可显示约15%的患者仅中脑环池少量出血,称非动脉瘤性SAH(nA-SAH)。MRA对直径3-15mm动脉瘤检出率达84%-100%,由于空间分辨率差,不能清晰地显示动脉瘤颈和载瘤动脉。2、若CT扫描不能确定SAH临床诊断,可行腰椎穿刺和CSF检查,肉眼呈均匀一致血性脑脊液,压力明显增高(400-600mmH2O),可提供SAH诊断的重要证据。最初CSF红细胞与白细胞数可达数千,出血后4-8日CSF糖降低。病后12小时离心脑脊液上清黄变,2-3周黄变消失。须注意腰穿可诱发脑疝形成的风险。3、数字减影血管造影(DSA)明确SAH震旦后需行全脑血管造影,因约20%的患者为多发性动脉瘤,都静脉畸形常由支血管供血。DSA可确定动脉瘤位置,显示血管解剖走行、侧支循环及血管痉挛等,发现烟雾病、血管性肿瘤等SAH病因,为SAH病因诊断提供可靠证据,是制定合理外科治疗方案的先决条件。约5%首次DSA检查阴性的患者1-2周后再行检查可发现动脉瘤,阴性者应考虑nA-SAH、颅脑内容夹层动脉瘤、硬膜动静脉畸形、出血性疾病或颈髓出血等。4、经颅多普勒(TCD)超声作为非侵入性技术可监测SAH后脑血管痉挛。心电图可显示T波高尖或明显倒置、PR间期缩短、出现高U波等异常。如有心内膜炎体征可提示霉菌性动脉瘤破裂。血常规、凝血功能和肝功能等检查有助于寻找其他出血原因。(二)诊断及鉴别诊断1、诊断突发剧烈头痛伴呕吐、颈强等脑膜刺激征,伴或不伴意识模糊、反应迟钝,检查无局灶火形成神经体征,可高度提示蛛网膜下腔出血。如CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象,腰穿压力明显增高和血液脑脊液,眼底检查玻璃..内容来自www.book6789.com请勿采集。

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